Experiencia de downstaging versus criterios de Milán para trasplante hepático por carcinoma hepatocelular en una cohorte prospectiva / Experience with downstaging versus Milan criteria for liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma in a prospective cohort

Introducción. El acceso al trasplante hepático (TH) en pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) se basa en la aplicación de criterios morfológicos rigurosos estipulados desde 1996, co-nocidos como criterios de Milán. Una de las estrategias descritas para expandir estos criterios se conoce como downstaging (reducción del estadiaje tumoral mediante terapias locorregionales). El objetivo de este estudio fue describir el comportamiento postrasplante de pacientes con CHC que ingresaron dentro de los parámetros de Milán, comparado con el de aquellos pacientes llevados a terapia de downstaging en un centro colombiano. Metodología. Se incluyeron pacientes adultos con cirrosis hepática (CH) y CHC que fueron llevados a TH en el Hospital Pablo Tobón Uribe, entre julio de 2012 a septiembre de 2021. Como desenlace principal se definió recurrencia y tiempo de recurrencia de la enfermedad tumoral, muerte por todas las causas y tiempo al fallecimiento. Se evaluaron las características sociodemográficas y clínicas de cada grupo. Se incluyeron scores pronósticos de recurrencia de la enfermedad tumoral. Resultados. Se trasplantaron 68 pacientes con CH y CHC, 50 (73,5 %) eran hombres y la edad promedio fue 59 años; 51 pacientes (75 %) cumplían con los criterios de Milán y 17 (25 %) fueron llevados a terapia de downstaging previo al TH. No hubo diferencias significativas en la supervivencia global y supervivencia libre de trasplante entre los dos grupos evaluados, p=0,479 y p=0,385, respectivamente. Tampoco hubo diferencia significativa en la recurrencia de la enfermedad tumoral entre ambos grupos (p=0,81). En total hubo 7 casos de recurrencia tumoral (10,2 %) y 11 casos de muerte (16,2 %). Conclusiones. No se encontraron diferencias significativas en recurrencia y mortalidad entre los pacientes que cumplían los criterios de Milán y los trasplantados luego de la terapia de downstaging, en un tiempo de se-guimiento de 53 meses hasta el último control posterior al trasplante hepático. Esta sería la primera evaluación prospectiva de un protocolo de downstaging para CHC en Colombia.

Introduction. Access to liver transplantation (LT) in patients with hepatocellular carcinoma (HCC) is based on the application of rigorous morphological criteria stipulated since 1996, known as the Milan criteria. One of the strategies described to expand these criteria is known as downstaging (tu-mor staging reduction through locoregional therapies). The objective of this study was to describe the post-transplant performance of patients with HCC who were admitted within the Milan parameters, compared with those of patients taken to downstaging therapy, in a Colombian center. Methodolo-gy. Adult patients with cirrhosis and HCC that received LT between July 2012 and September 2021 at the Pablo Tobón Uribe Hospital were included. The main outcome was defined as recurrence and time to recurrence of the tumor disease, death from all causes, and time to death. The socio-demographic and clinical characteristics of each group were evaluated. Tumor disease recurrence prognostic scores were included. Results. Sixty-eight patients with cirrhosis and HCC received LT in the time frame, 50 (73.5%) were men and the mean age was 59 years. Fifty-one patients were trans-planted (75%) fulfilling Milan criteria, and 17 (25%) patients received downstaging therapies before LT. There were no significant differences in overall survival and transplant-free survival between the two groups, p=0.479 and p=0.385, respectively. There was also no significant difference in the recurrence of the tumor disease between both groups (p=0.81). In total there were 7 tumoral recurrences (10.2%) and 11 deaths (16.2%). Conclusions. There were no differences in recurrence and survival between patients transplanted fulfilling Milan criteria and those receiving downstaging therapies, following a mean time of 53 months after LT. This is the first prospective evaluation of the downstaging protocol in Colombia.

Hiperferritinemia y sospecha de sobrecarga de hierro en pacientes del Hospital Pablo Tobón Uribe, entre los años 2010 a 2020 / Hyperferritinemia and suspected iron overload in patients at the Pablo Tobón Uribe Hospital, between 2010 and 2020

Introducción. El objetivo de esta investigación fue comparar el perfil bioquímico y clínico de los pacientes con hiperferritinemia secundaria a hemocromatosis hereditaria (HH), frente a aquellos con hiperferritinemia por causas sospechosas de sobrecarga de hierro (Fe) diferentes a la HH. Metodología. Se estudiaron 92 pacientes (61 hombres y 31 mujeres), remitidos tras la detección de valores de ferritina >300 µg/L en hombres y >200 µg/L en mujeres. En todos se analizaron datos demográficos generales, comorbilidades, motivo de remisión para estudios de hiperferritinemia, manifestaciones clínicas, antecedente familiar de HH y tratamiento reci-bido. Los resultados de las pruebas de laboratorio, imagenología, hallazgos histopatológicos y estudios genéticos, se describieron según la disponibilidad. Resultados. El 96,74 % de los pacientes fueron evaluados en consulta externa, 86,96 % procedían de Medellín o de otros municipios de Antioquia, Colombia. La edad promedio de los participantes fue de 52 años, la principal razón para ser derivados para estudios fue la elevación de los marcadores de Fe sérico, la causa más frecuente de hiperferritinemia fueron los diagnósticos diferentes a la HH (64,13 %) y entre quienes no tenían HH, la etiología metabólica fue la más común (59,32 %). Los pacientes con HH tuvieron niveles más elevados de ferritina y Fe sérico, mientras que en el grupo sin HH se presentaron mayores elevaciones en la saturación de transferrina, transfe-rrina y transaminasas. En pacientes con sobrecarga de Fe, la mutación más frecuentemente encontrada fue la homocigota H63D (36,67 %). Finalmente, 93,94 % de los pacientes con HH recibieron tratamiento con flebotomías, mientras que los cambios en el estilo de vida fueron indicados en el 55,93 % de los pacientes sin HH. Conclusiones. La hiperferritinemia es una presentación clínica frecuente y es importante hacer un abordaje sistemático para identificar sus causas. Aunque la HH es una causa importante de elevación persistente de ferritina, en el enfoque de los pacientes con esta condición, se deben descartar etiologías más frecuentes como la hiperferritinemia de etiología metabólica.

Introduction. The aim of this investigation was to compare the biochemical and clinical profile of patients with secondary hyperferritinemia caused by hereditary hemochromatosis (HH), versus those with hyperferritinemia due to suspected causes of iron (Fe) overload other than HH. Methodology. A total of 92 patients (61 men and 31 women) referred after the detection of ferritin values >300 µg/L in men and >200 µg/L in women were studied. General demographic data, comorbidities, referral reasons for hyperferritinemia studies, clinical manifestations, family history of HH, and treatment received were analyzed in all patients. The results of laboratory tests, medical imaging, histopatho-logical findings, and genetic studies were described based on availability. Results. Of all patients, 96.74% were evaluated as outpatients, 86,96% from the municipality of Medellin in Antioquia, Colombia. The average age of the participants was 52 years, the main reason for being referred for studies was the elevation of serum Fe markers, the most frequent cause of hyperferritinemia in the population studied were conditions other than HH (64.13%), and among those who did not have HH, the metabolic etiology was the most common cause (60%). Patients with HH had higher levels of ferritin and serum Fe, while in the group without HH there were greater elevations of transferrin saturation, transferrin and transaminases. In patients with iron overload, the most frequently found mutation was the homozygous H63D (36.67%). Finally, 93.94% of the patients with HH received phlebotomy treatment, while changes in lifestyle were indicated in 55.93% of patients without HH. Conclusions. Hyperferritinemia is a frequent clinical presentation and it is important to make a systematic approach to identify its causes. Although HH is an important cause of persistent ferritin elevation, in the approach to patients with this condition, more frequent etiologies such as hyperfe-rritinemia of metabolic etiology should be ruled out.

Colangitis biliar primaria: caracterización de una cohorte retrospectiva / Primary biliary cholangitis: characterization of a retrospective cohort

Introducción. La colangitis biliar primaria (CBP) es una enfermedad hepática crónica de origen autoinmune, caracterizada por inflamación y destrucción progresiva de las células epiteliales de los conductos biliares intralobulillares, que causa de manera secundaria colestasis, fibrosis, cirrosis e insuficiencia hepática. La historia natural de la enfermedad ha cambiado en los últimos años debido a la mejoría en los métodos diagnósticos y terapéuticos. Metodología. Estudio observacional descriptivo de cohorte retrospectivo, en el cual se efectuó la revisión y análisis de las historias clínicas de los pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de CBP, atendidos en la Unidad de Hepatología y Trasplante Hepático del Hospital Pablo Tobón Uribe, entre los años 2013 a 2021, con el fin de obtener información sobre las características de esta patología a nivel local. Resultados. Se evaluó un total de 239 pacientes, con un promedio de edad de 61,6±12,31 años, el 97,07% fue del sexo femenino, con criterios serológicos como anticuerpos antimitocondriales (AMA) positivos en un 76,89%, el 66,95% de los pacientes presentaban alguna enfermedad autoinmune concomitante y el 31,60% tuvieron sobreposición con hepatitis autoinmune. La manifestación clínica más frecuente fue el prurito en un 61,92% de los pacientes, seguido por la astenia en un 51,88%. La presencia de hipertensión portal al diagnóstico fue del 29,29%. La colangitis no supurativa y la ductopenia en la biopsia de hígado se documentó en un 43,79% de los casos. El ácido ursodesoxicólico (UDCA) fue la terapia de primera línea en el 100% de los pacientes, se identificó refractariedad del 16,36% según criterios de París II y del 31,79% con los criterios de Toronto. La no respuesta al UDCA, se asoció de manera significativa con mayor mortalidad (p=0,039) y presencia de hepatocarcinoma (p=0,042). Conclusión. Se caracterizó la CBP en nuestra población. El diagnóstico serológico por AMA fue bajo, con altos requerimientos de biopsia hepática en el contexto de síndromes de sobreposición. Los signos de hipertensión portal al momento del diagnóstico fueron prevalentes. La refractariedad bioquímica a la terapiafue descrita en relación con mayor progresión de fibrosis, aumento de mortalidad y presencia de hepatocarcinoma.

ntroduction. Primary biliary cholangitis (PBC) is a chronic liver disease of autoimmune origin, characterized by inflammation and progressive destruction of the epithelial cells of the intralobular bile ducts, causing secondary cholestasis, fibrosis, cirrhosis, and liver failure. The natural history of the disease has changed in recent years due to the improvement in diagnostic and therapeutic methods. Methodology. Cross-sectional descriptive observational study, where the medical records of patients older than 16 years with a diagnosis of PBC, treated at the Hepatology and Liver Transplant Unit of the Pablo Tobón Uribe Hospital, between the years 2013 to 2021, were reviewed and analyzed in order to obtain information on the characteristics of this pathology at a local level. Results. A total of 239 patients were evaluated, with a mean age of 61.6±12.31 years, 97.07% were females, with serological criteria such as positive antimitochondrial antibodies (AMA) in 76.89%. Of all included patients, 66.95% had some concomitant autoimmune disease and 31.60% had an overlap with autoimmune hepatitis. The most frequent clinical manifestation was pruritus in 61.92% of the patients, followed by asthenia in 51.88%. The presence of portal hypertension at diagnosis was 29.29%. Non-suppurative cholangitis and ductopenia on liver biopsy were documented in 43.79% of the cases. Ursodeoxycholic acid (UDCA) was the first line therapy in 100% of patients, 16.36% were refractory to treatment according to the Paris II criteria and 31.79% according to the Toronto criteria. Non-response to UDCA was significantly associated with higher mortality (p=0.039) and presence of hepatocarcinoma (p=0.042). Conclusion. PBC was characterized in our population. Serological diagnosis by AMA was low, with high requirements for liver biopsy in the context of overlap syndromes. Signs of portal hypertension at diagnosis were prevalent. Biochemical refractoriness to therapy was described in relation to greater progression of fibrosis, increased mortality, and the presence of hepatocarcinoma.

Colangitis esclerosante asociada a infección severa por SARS-CoV-2 / Sclerosing cholangitis associated with severe infection by SARS-CoV-2

La colangitis esclerosante secundaria es una enfermedad poco prevalente, de etiología multifactorial y con una fisiopatología progresiva, caracterizada por obstrucción biliar y fibrosis. Entre las múltiples causas se destacan las siguientes: inmunomediada por IgG4, isquémica, infecciosa y relacionada a medicamentos. En el contexto de la pandemia por SARS-CoV-2, se han reportado algunas series de casos que determinan una asociación entre estas dos entidades. Se presenta el caso de una mujer en la octava década de la vida con infección por SARS-CoV-2 grave, que cursó con ictericia progresiva, perfil hepático con patrón colestásico, y hallazgos imagenológicos de colangitis esclerosante con vía biliar desestructurada de manera difusa, microcálculos y barro biliar. Se diagnosticó colangitis esclerosante secundaria a SARS-CoV-2 y se dio manejo con ácido ursodesoxicólico.

Secondary sclerosing cholangitis is a rare disease of multifactorial etiology with a progressive pathophysiology, characterized by biliary obstruction and fibrosis. Multiple causes include: IgG4-immunemediated, ischemic, infectious and drug-induced. In the context of the SARS-CoV-2 pandemic, some case series have been reported that determine an association between these two entities. We present the case of a woman in her eighth decade with severe SARS-CoV-2 infection that presented with progressive jaundice, liver profile with cholestatic pattern, and imaging findings of sclerosing cholangitis with obliterated bile ducts, microlithiasis and biliary sludge. Sclerosing cholangitis secondary to SARS-CoV-2 was diagnosed and the patient was treated with ursodeoxycholic acid.

Disfunción renal en el paciente cirrótico / Renal dysfunction in the cirrhotic patient

La disfunción renal es una complicación común en pacientes con cirrosis avanzada y está asociadaa un incremento significativo en la mortalidad. Este deterioro de la función renal puede ser reversible en algunos casos, si se identifica y se trata su etiología. La lesión renal aguda (LRA) de origen prerrenal y la necrosis tubular aguda (NTA) son las entidades más frecuentes en pacientes con enfermedad hepática crónica y cirrosis, constituyendo un desafío en los escenarios clínicos actuales. La aparición de nuevos biomarcadores como la lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos (NGAL), puede ser un factor determinante para esclarecer el origen de estas dos entidades. En la actualidad, la clasificación de la enfermedad renal establece que un aumento en la creatinina sérica basal >0,3 mg/dL dentro de las primeras 48 horas, o un incremento mayor al 50% desde la línea de base, son suficientes para definir lesión renal aguda, por lo cual, cambios leves en la creatinina sérica en un periodo corto de tiempo, contribuyen a una identificación temprana y previenen desenlaces negativos. Esta revisión de tema abordará la lesión renal aguda en cirrosis desde la fisiopatología, la clasificación actual según guías internacionales, los avances en biomarcadores y las principales etiologías, finalizando con un abordaje general y estrategias de prevención.

Kidney dysfunction is a common complication in patients with advanced cirrhosis and is associated with a significant increase in mortality. This deterioration of kidney function may be reversible in some cases, if its etiology is identified and treated. Acute kidney injury (AKI) of prerenal origin and acute tubular necrosis (ATN) are the most frequent entities in patients with chronic liver disease and cirrhosis, constituting a challenge in current clinical scenarios. The emergence of new biomarkers such as neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), may be a determining factor in clarifying the origin of these two entities. Currently, the classification of renal disease establishes that an increase in basal serum creatinine >0,3 mg/dL within the first 48 hours, or an increase higher than 50% from the baseline, are enough to define acute kidney injury, therefore slight changes in serum creatinine in a short period of time contribute to an early identification and prevent negative outcomes. This literature review will address acute kidney injury in cirrhosis from its pathophysiology, current classification according to international guidelines, advances in biomarkers and the main etiologies associated with it, ending with a general approach and prevention strategies.

Caracterización, manejo y pronóstico de una cohorte de pacientes cirróticos con carcinoma hepatocelular. Hospital Pablo Tobón Uribe 2012-2018 / Characterization, management and prognosis of a cohort of cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma. Pablo Tobón Uribe Hospital 2012-2018

Introducción. El carcinoma hepatocelular (CHC) en los pacientes con cirrosis hepática es una indicación frecuente de trasplante de hígado y una causa de muerte por diagnóstico tardío. El objetivo de este estudio fue describir las características demográficas, clínicas y de laboratorio de pacientes con CHC sobre hígado cirrótico, así como el estadio al momento del diagnóstico, el manejo ofrecido y la supervivencia en función del estadio, según la clasificación BCLC. Metodología. Estudio observacional de cohorte retrospectiva que incluyó pacientes atendidos en un centro en Colombia entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de diciembre de 2018, mayores de 18 años con hepatocarcinoma. La recolección de la información se realizó a partir de la revisión de historias clínicas. Para el análisis estadístico se utilizó SPSS versión 23.0. Resultados. En el estudio se incluyeron 219 pacientes con CHC y cirrosis hepática de base. El 58,9% fueron de sexo masculino y la mediana de edad fue de 65 años. La distribución etiológica de la cirrosis para alcohol, esteatohepatitis no alcohólica (NASH), criptogénica, infección por virus de la hepatitis B y C fue de 30,6%, 21,4%, 19,1%, 12,2% y 7,7%, respectivamente. El 49,3% tenían clasificación Child-Pugh A, el 37% B y el 13,7% C, al momento del diagnóstico. La clasificación del estadio BCLC se distribuyó así: 0=4 (1,8%), A=94 (42,9%), B=26 (11,9%), C=39 (17,8%) y D=56 (25,6%). La supervivencia, de acuerdo con la clasificación BCLC, fue para BCLC 0=60 meses, A=84,6 meses, B=28,7 meses, C=10,7 meses y para BCLC D=7 meses. Conclusión. A pesar de encontrarse una mejor supervivencia en esta serie, en comparación con la hallada en otra serie realizada en nuestro centro en 2009, y similar a lo reportado en el mundo, el diagnóstico tardío continúa siendo la principal causa de mortalidad en los pacientes con CHC.

Introduction. Hepatocellular carcinoma (HCC) in patients with liver cirrhosis is a frequent indication for liver transplantation and a cause of death if not diagnosed promptly. The aim of this study was to describe the demographics, and clinical and laboratory characteristics of patients with HCC in a cirrhotic liver, as well as the stage at the time of diagnosis, type of treatment offered, and survival, according to BCLC classification. Methodology. Retrospective observational cohort study, which included patients treated at a center in Colombia between January 1 2012 and December 31 2018, aged ≥18 years, with hepatocarcinoma. Information was collected from medical records. Collected data was analyzed using SPSS 23.0. Results. We included 219 patients with HCC and underlying liver cirrhosis. Males were 58.9% and median age was 65 years. Etiological distribution of cirrhosis for alcohol, non-alcoholic steatohepatitis (NASH), cryptogenic, and hepatitis B and C viral infection was 30.6%, 21.4%, 19.1%, 12.2% and 7.7%, respectively. At diagnosis, 49.3% had Child-Pugh A score, 37% B and 13.7% C. BCLC classification was distributed as follows: 0=4 (1.8%), A=94 (42.9%), B=26 (11.9%), C=39 (17.8%) and D=56 (25.6%). Survival, according to BCLC classification, was for BCLC 0=60 months, A=84.6 months, B=28.7 months, C=10.7 months and for BCLC D=7 months. Conclusion. Despite finding better survival in this series, compared to that found in another series from our center in 2009, and similar to that reported worldwide, a delayed diagnosis continues to be the main cause of mortality in patients with HCC.

Falla hepática subaguda secundaria a hepatotoxicidad severa por medicamentos: reporte de caso / Subacute liver failure secondary to severe drug-related hepatotoxicity: case report

La falla hepática aguda es una patología rara con una mortalidad alta y causas variadas, entre ellas, la hepatotoxicidad secundaria al uso de medicamentos, con un diagnóstico diferencial difícil, en particular en presencia de polifarmacia. Esta patología se asocia con falla orgánica multisistémica que puede hacer necesario el trasplante hepático si no se logra la estabilización del paciente. Se presenta el caso de una mujer de 50 años con un cuadro de 6 semanas de evolución, consistente en dolor en hipocondrio derecho, náuseas e ictericia generalizada, quien presentó falla hepática aguda de tipo subagudo que finalmente requirió trasplante hepático. Se describe el abordaje diagnóstico hacia la identificación de una etiología medicamentosa probable por el uso de amiodarona, con la evolución positiva de la paciente después de 3 años de seguimiento postrasplante.

Acute liver failure is a rare disease with high mortality and a multitude of causes, including drug-induced liver injury, with a difficult differential diagnosis, particularly in the presence of polypharmacy. This pathology is associated with multisystemic organic failure which may require liver transplantation if patient stabilization is not achieved. We present the case of a 50-year-old woman with a 6-week history of right upper quadrant pain, nausea and generalized jaundice, who presented subacute liver failure which ultimately required liver transplantation. We describe the diagnostic approach towards the identification of a probable drug-related cause, due to the use of amiodarone, with a positive outcome for the patient after 3 years of post-transplant follow-up.